聽我的，保險公司有一萬種方法查詢你的病史！

買保險過程中，除了學會挑選合適的產品以外，學姐強調得最多的就是健康告知，為此寫過不少文：

健康告知怎么做?如何正確地帶病投保?

為什么有的保險公司會拒絕理賠？有什么理賠技巧嗎？

甚至通過分析保險公司的賺錢方式告訴大家，理賠金額對于保險公司來說，就是一個「固定支出」，克扣理賠金額對他們來說賺不了幾個錢，還賠了名聲。

相反，通過2019年上半年的理賠數據分析，發現保險公司對于賠錢還是非常爽快的，平均1.5天就能得到賠付，獲賠率接近99%。

想買保險的人一般有這3種：

①身體健康，投保時誠實告知；

②身體有小毛病，但不太清楚對理賠的影響；

③身體有明顯異常，想騙保治病。

“保險再好，不賠無保之人”，有些人會想，保險公司每年賺那么多年，多救幾個人又如何？但學姐的看法恰好相反，保險公司嚴格徹查這些騙保的人，也保護了普通人的利益。

因為我們的保費，是保險公司根據健康體的過往發病率計算得出的，如果帶病體也能賠，健康體的投保價格就會水漲船高，讓更多普通人買不起保險。

這篇文章就來給大家分析一下，保險公司是如何徹查理賠案件的。

這三種情況，會給特殊對待

基本上每個保險公司都有自己的調查隊伍，他們可以說是保險界的「柯南」——核賠師，專門對付那些不老實的騙保人員。

大保險公司的調查模式已經非常成熟，加上與第三方調查公司合作，能有效地風險防范，保障保險公司的健康運營。

當然，也不是每個理賠案例都需要「柯南」出場，大動干戈，只不過發生下面這三種情況，會被重點照顧：

◆  投保時間太短

投保到理賠之間的時間越短，就越容易被懷疑動機不純。比如壽險、重疾險這類長險，剛過等待期不久就出險，保險公司大概率會進行調查，查出是否有騙保的證據。

2016年，江蘇一位姓高的醫生，憑著自己多年行醫經驗判斷身體可能出了問題，于是決定隱瞞病情，連續購買了13家保險公司的重疾險，保額高達790萬。

隨后使用化名到各大?？漆t院檢查確診是甲狀腺癌。2017年，保單等待期一到，高醫生就向各家保險公司申請理賠，進行相關治療。

保險公司覺得不對勁，經過一番詳細周密的調查，于3萬多條就診記錄里找到了高醫生化名的病歷信息，對比照片確認系高醫生本人。

至此，高醫生陰謀告破，沒拿到一分錢賠償。

◆  理賠金額較大

這個“較大”沒有固定標準，不同公司各有區別。當理賠金額超過一定額度時，保險公司會比較慎重地進行調查。

尤其是出現多家公司投保，累計額度非常高的情況下，還會出現幾家公司聯合調查，只要其中一家拒賠，其他各家也會跟進。

◆  存在既往病史

理賠時，客戶需要提交理賠申請病歷，如果里面提到一些既往病史，等于是變相提醒保險公司，客戶存在投保前未如實告知，進而發起核賠調查，尋找確鑿證據。比如一些常見的糖尿病史、高血壓、子宮肌瘤住院治療等。

一般來說，保險公司有三種常見的方式獲得客戶的既往病史：

①通過社?；蛐罗r合查詢就診記錄；

②通過醫院的門診或住院查詢記錄；

③通過同業之間了解客戶的理賠記錄和投保記錄；

當然，實際上來說可能更復雜。

保險公司的調查方式

作為保險界的“柯南”，一個專業且經驗豐富的核賠師可沒有那么容易糊弄。雖然限制于目前醫院數據之間不能互通，但就算一間間醫院去查，也難不住核賠師。

只要他們想查，手段包括但不限于以下：

他們不光會查已有的病史記錄，還會到被保險人生活過的地方去轉悠轉悠，調取一些附近的醫院診所醫療記錄，看看是不是有隱瞞病史的情況。

不要想著小醫院門診的病歷就找不到，保險公司委托的專業的調查機構隨時就能把小醫院翻個底朝天。

2017年正式實施的電子病歷試行管理辦法，要求門診病歷最少保留15年，住院病歷保留30年。

病歷詳細記錄了客戶病程記錄、護理記錄、醫囑單等情況，這些記錄互相驗證、互相制約，想作假都難。

那等待期內發現異常，故意拖延到等待期結束后再確診行不行呢？

給大家展示一個真實的案例：

黑龍江的張先生投保了一款重疾險產品，健康告知無異常，180天等待期一過就申請理賠。

核賠員調查了張先生就診的醫院，調取包括檢查和病歷報告等全部資料，還咨詢了醫生相關就醫細節，均未發現異常。

隨后排查醫保記錄，核查過去是否有過相關疾病，是否有帶病投保，亦未見異常。

約談張先生，通過手術傷口核查是否為本人出險，確認本人無誤。

核賠員還走訪了張先生目前及曾經的工作單位，取得單位體檢報告，均未見異常。

最后走訪張先生工作地、就醫地附近可能的醫院及社區衛生院，也沒有等待期內就醫記錄。

直至最后一個環節，核賠員發現張先生在居住地附近的醫院里有等待期內的門診記錄，顯示其等待期內已經患病，但確診后拒絕入院手術。

最后得出結論，張先生隱瞞等待期就醫情況，故意拖延時間后索賠，協商后以解除合同退還保費處理。

為什么不早調查，非要理賠才查？

投保時不查病史，理賠又查得這么嚴格，保險公司是故意為難投保人嗎？這個事情，得從兩方面來看。

首先是《保險法》第16條規定：

保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同，發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

這個意思就是，如果保險公司一開始已經調查過客戶，并且沒發現異常，進行承保，到理賠時即使查出有問題，也不可以翻臉，要照賠。

所以保險公司也怕風險太大，只在保額較高或其他特殊情況下，要求被保人體檢，一般情況下就遵循有限告知的原則。

其次是，每天投保的人那么多，保險公司一個個去查的話，得雇多少員工??？先不說核查難度大小，1000個人里面可能只有1個出險的，那剩余999個核查過程豈不是白折騰了？

所以最高效的辦法，就是事前進行健康告知詢問，事后進行理賠詳細核查。

我們該如何進行理賠呢？

其實說到底，保險公司的理賠核查并不是為了刁難我們，而是確保每一個案件都是正常的，保障消費者利益。

換個角度說，保險公司對于每個產品的理賠支出是有明確計算的，而理賠案例對于保險公司來說是有正面口碑效用的，對于合理且應有的理賠，他們是毫不手軟的。

*光大永明2018年理賠年報數據

理賠成功的關鍵就在理賠材料是否齊全，這也提醒了保單在手的各位朋友，遇到重大疾病或意外不要慌張，在治療階段一定要將繳費憑證、診斷結果留存完整，這些素材在理賠時有至關重要的作用。

學姐也偶爾碰到客戶患病了、確診了才想著來買保險：

像這樣的客戶，我一般都會讓他幫我買一下昨天的彩票，因為我今天知道中獎號碼了！

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學姐有話說

這篇文章告訴我們，保險公司對客戶的病史的調查方式是多種多樣的，伴隨著網絡科技越來越發達，“大數據”時代也離我們越來越近，核保會越來越嚴格，調查也會越來越方便，希望大家不要抱有僥幸心理。

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